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如何发挥DRG/DIP支付工具的最大作用,实现医院经济收益的提升与平衡?

健康界 2021-12-23 13:44

2021年12月18日-12月19日,国家医保局举办的“第一届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会”在北京召开,并正式启动医保支付方式改革三年行动的加快落地。从在场嘉宾分享的观点来看,主要内容集中于两方面:一方面,DRG/DIP支付方式工具不仅推动了医院业务降本大趋势,支付方式进一步优化,还为现行医保结算方式带来增量空间;另一方面,原有医保结算方式整体缺乏合理的逻辑。DRG/DIP支付方式通过打包定价的方式,能够推动临床路径更科学、药品耗材使用更合理,更符合逻辑的设定。下一步,医保部门将坚定支付方式改革的决心和信心。

CHS-DRG/DIP支付方式改革的根本问题,不止是决心和信心,而是在实现医院最大价值的基础上,抓住核心——推进“医、保、患”三方共赢。目的是让患者就医更理想,医院的医疗服务也能收获相应的经济收益。另一方面,国家层面启动医保支付方式改革三年行动,这是医保支付方式改革前所未有的改革方式。

CHS-DRG/DIP支付方式是医院经济收益的重要技术路线,但不能过于“工具化”。

首先,DRG/DIP支付方式工具有益于医院夯实竞争优势,有助于医院建立新的运营理念,以绩效考核提升内涵发展,是走良性可持续生态路径的重要补充。但相对而言,DRG/DIP支付方式工具并不是一条捷径,尤其在如何压缩医疗服务成本,实现医院经济收益,构建利润和成本观念方面,表现出“现实表达的稀缺”。即便有专家、学者对于DRG/DIP支付方式的整体走向和框架进行了梳理,其中不乏亮点,但明显感觉到对于普及病种组合标准体系,以及具体实操落地的辅导还需雕琢,这意味着整个普及病种组合标准体系辅导的门槛正在变高,还需要时间适应。

其次,在医保总额控制的前提下,每种病种组合被赋予一定的分值(也就是点数),每家医院的总分值就是每一个病种组合的分值,再乘以完成数量后汇总起来,年度结算时用基金总额除以地区内所有医院的总分值,得到的“分值单价”,才能算出每年医保支付给当地所有医院的总费用。所以,不同级别医院的总费用乘以各自的权重是最基本的实操方法。比如,参照2019年三级、二级、一级医疗机构的基本权重系数,分别为1、0.728、0.47,以及重点学科等因素加入一定的系数,调整医院的费用趋于合理。

但眼前又会出现新的难题,即在医院医疗服务运维成本越来越高,行业周期越来越长的情况下,医院又该如何平衡业务盈亏点越来越高的成本呢?成本有时候是一种压力,可能会倒逼医院创新,即常说的机遇和挑战并存。医院要想达成所有的目标,要想形成一种良性循环是很难的,至少现在还没有这样的工具。换句话说,DRG/DIP不只是一个工具,应该是医疗服务要素信息的传递好帮手。

现如今大力推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推广按疾病诊断相关分组付费,DRG的技术含量和推进难度较高,在看得见的将来,DIP(基于推进大数据应用的病种分值付费办法)和DRG可以并存,DIP权重比应该会更高一点,这个方式也较适合于国情。相比于DRG的一口价,如按以前的医保管理,不同疾病类的病例住院均次价格都会不同。但在某类疾病病例中,比如一般疾病的医疗花费只要几千元,而肿瘤的医疗花费则能高达十几万。假如一家医院收治了较多的高费用的疾病类住院病例,就会极大地拉高均次价格,导致该院这类疾病的住院病例均次价格严重超标,如此难以得到医保基金相应的支付,从而导致医院亏损。

由此可见,医院的应对策略也会层出不穷,即过往收治了高费用的住院病例,会寻找一些低花费的住院病例来对冲均次额度。无疑这种方式简单粗暴,一方面会出现推诿患者的现象,另一方面也会导致高水准的医院大量接受低技术水平的病例。从而影响到不同层级医院的合理分工,甚至分级诊疗的有效实施。因此,国家医保局竭力推动DRG/DIP支付工具,对于疾病与治疗方式的支付价格更符合现实,也更在情理之中。

临床路径是实现DRG/DIP工具标准化的重要抓手。

首先,能把DRG/DIP作为疾病的个性化变成可以比较的标准化工具,能够平衡质量、成本、效益三者之间的关系比以往更良性。无可置疑,临床路径(Clinical Pathway,CP)则是实现标准化方法论的重要抓手。临床路径是遵循循证医学的原则,由各学科的专业人员将某疾病或手术的关键性治疗、检查和护理活动标准化,按照预计住院天数设计成表格,使治疗、检查和护理活动的顺序以及时间安排尽可能地达到最优化,以减少资源浪费,缩短住院天数,使病人获得最佳服务品质。

在DRG/DIP支付方式的实施下,医院当下很重要的工作就是构建每一个疾病组的疾病严重程度与资源消耗,同时构建能够对等的量化治疗标准、药品标准和耗材标准,以此作为临床路径发展方向之一。临床路径是DRG/DIP支付方式实施的重要载体之一,为一组同质治疗方案的整体治疗环节进行设计的统筹部门,正是由运营管理部进行业务项目化、组织化的履职行动,更是跨部门、跨科室和跨专业的一个基本职能管理活动准则。

其次,之所以强调临床路径平衡质量、成本、效益三者之间的关系,是必须将医疗质量和经济效益有机结合起来,这一点非常重要。临床路径是通过按照已分析的病情与症状相关的治疗措施,是描述该组患者从进入医院到离开医院临床流程服务全部过程的一种具体再现。我们以神经康复专业为例,通常急性“脑卒中”的临床路径为:标准住院日为10~14天,并按照到达急诊科30min内、到达急诊科30~120min内、住院第1天、住院第2天、住院第3天、住院第4~5天、住院第6~10天和住院第11~14天,需要为该组这9个时期的患者实施临床路径的各个流程。

医院当务之急是要制定出遵循诊疗准则和医疗护理院内管理的四个标准。

第一是诊疗准则和医疗护理标准。分两个步骤:第一步,把患者从进入医院到离开医院的全部过程,包括主要诊疗工作、重点医嘱、健康宣教、护理处置、基础护理和专科护理六大部分及其具体内容罗列出来,这是诊疗准则和医疗护理标准需求的最关键的底线;第二步,罗列之后,在内容后面标注必需的时间和必要的时间划分,有经验的科主任对这类划分会有自己的判断。如果无法罗列,说明未明确临床路径需求,这样就去做后续的急危重症管理,会影响最终结果。

第二是效率。精髓就是需求必须明确。确定所有的医疗资源投入,按部就班地罗列出来,然后才是标准化的系统管理:什么时候应该治疗介入,什么时候应该评估介入,什么时候应该提交评估,提交评估的标准是什么?这都是非常标准的流程,只是很多医院运营管理团队没有严格去遵循这些流程。

第三是成本。高企的运维成本和低效率是公立医院最大的短板,需要更宏观的长期战略来解决这个问题。挑战短板虽然很难,但我们必须面对。

第四,在急重症疾病的救治时间上,把握适宜的效度。比如,脑卒中技术突破需要稳定在20分钟左右。因为7分钟是脑缺血的一个临界点,出现缺血、缺氧的情况,在5分钟的时间快速抢救可以恢复原样,而到达10分钟会导致脑死亡,这是一个非线性不可逆的过程。因此,追求紧急评估合适性至关重要,而且常规的关键流程不能出现问题。

医院经济收益是医疗服务能力的最高价值,也是医疗服务实力的最终价值。

首先,DRG/DIP支付方式下,医院业务经济收益的绩效管理走到了哪一步?对于医疗服务属性极重的医院而言,以医疗技术和服务为基础的供应链能力,“价值”二字才是医院整体医疗服务的状态,关乎到医院今后发展的价值追求。换句话说,价值体现在三个方面:第一,提升经济收益运营效率,降本增效;第二,满足用户需求的能力;第三,提升医院可持续发展的能力。

诚然,很多医院现今存在一个误区,医院管理只关心工具,没有自己的方法论。管理工具一定要开源,开源之后所有的业务部门才会来使用,甚至会反过来优化运营管理的方法论,这种方法论一定要具有普适性。尤其临床业务科室最大的挑战永远都是业务在市场上有无竞争力,而这种竞争力绝大多数都不是技术决定的,是由用户市场的业务需求决定的。

其次,若能以“成本收入比法”作为核心技术方法,构建完整的病种管理体系,在DRG/DIP病种管理、支付方式适应、全面预算管理、信息化智慧化医院建设等方面具有两端效应:一方面可为制定符合支付方式改革要求的定价体系提供有力支撑;另一方面也可为提高医疗机构的管理水平,在技术方面形成自身竞争壁垒,促使服务方面做出新的改变。

具体而言,就是如何从医院资源优化的动力总成上,实现其最大的专业技术能力和竞争力的价值发挥,从而扩展到所有关键技术。比如,医疗质量体系建立健全,医疗环节质量和过程质量的评价监控,终末质量管理架构结果;围术期死亡风险评级、重症监护室死亡风险评价、各风险组病历管理等方面,都是如何进一步布局DRG/DIP支付方式在医疗质量管理中的应用?又填补了质量管理哪方面的空白?对质量安全水平、管理创新能力、医院影响力、综合效益等方面,优势学科的诊疗业务是如何向上下游核心领域拓展?整体协同发展是否获益?

显然,在这些战略层面,需要医院尽快重启业务产品线基本盘的梳理,展开逻辑清晰明了的需求用户增值服务,这才是最好的落脚点。比如,DRG/DIP支付方式下的病种就是医疗服务成本,而病种成本核算与管控就会成为开展新的成本核算和诊疗路径策略的精益管理关键。而如何在DRG/DIP支付方式下,吃到更多的医保支付红利,这也会是凸显医院价值的一个关键衡量点。

综上,满足医院经济收益运营的新需求,一方面要控制成本,保障投入产出比,另一方面行业竞争加剧,走向精益化,要在控制成本的前提下,打造符合医院经济运营调性的工具方法论才是成本和利润比最重要的效率。医院需要抓紧对医疗服务的成本进行摸底和测算,以应对支付改革所带来的系列影响。如果做成了就是草蛇灰线的伏笔,做输了就是没有吃透医保支付方式改革三年行动的文件精神。总而言之,医院经济收益运营管理的核心壁垒是:经验的积累、兼容性、适配性,而这些都需要靠时间和经验来打磨。

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责任编辑: 4162SKX

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